Einleitung

In einer sich ständig entwickelnden Gesellschaft mit zunehmenden technologischen Erfindungen und wachsenden medizinischen Fortschritten können einerseits tödliche Erkrankungen mit Hilfe von medizinischen Präparaten oder operativen Massnahmen einfacher bzw. besser als früher geheilt werden. Andererseits verstärken sich bisher nicht als Krankheiten geltende Zustände zu einem ernstzunehmenden Krankheitsbild. Gleichzeitig steigt die Möglichkeit, präzisere und genderspezifischere Diagnosen zu stellen sowie die Bedürfnisse rund um die Steigerung des Wohlbefindens und der Lebensverlängerung weiterzuerforschen. Diese Fortschritte führen aber auch zu Verschiebungen in bisherigen Definitionen von Gesundheit und Krankheit.

 

Die (westliche) Gesellschaft entwickelt immer mehr ein holistisches Gesundheitsverständnis, in dem komplexe Wechselwirkungen zunehmend besser verstanden werden (Zukunftsinstitut, 03.02.2023). Ein Beispiel dafür ist Epi-Food, das vom Zukunftsinstitut zum Megatrend des Jahres 2024 erklärt wurde. Diesem Trend liegen biologische und medizinische Erkenntnisse zu epigenetischen Phänomenen im menschlichen Körper zugrunde, die sich in Verbindung mit dem Gebiet der Ernährung zu einem Lifestyle-Phänomen entwickeln (Zukunftsinstitut, 03.02.2023).

 

Künftig geht es bei Gesundheit immer weniger um die kleinteilige Betrachtung eines Individuums oder gar eines spezifischen Leidens, sondern sie wird ganzheitlich betrachtet: Ein bestimmtes Symptom lässt sich nicht losgelöst vom restlichen Körper betrachten und der Körper nicht losgelöst vom psychischen Empfinden des Individuums, seinen Verhaltensmustern, seinem Lebensstil, seinen Gewohnheiten, seiner sozialen Eingebundenheit, seiner Arbeitsumgebung und seiner Umwelt (Zukunftsinstitut, 08.12.2023). Aus diesen Aussagen wird erkennbar, dass sowohl von der Gesellschaft als auch der Schulmedizin die Erkenntnisse der östlichen und alternativen Medizin (vermehrt) anerkannt und aufgenommen werden.

 

Im Rahmen dieser Arbeit können nicht alle betroffenen Gebiete, die von den medizinischen Massnahmen zur Erreichung von Zielen, deren Erfüllung bisher nicht zum Zuständigkeitsbereich der Medizin gehörte, analysiert werden. So werde ich mich einzig auf die chronifizierte Trauerreaktion konzentrieren, die mit der WHO am 01.01.2022 herausgegebenen Klassifikation ICD-11 als Krankheit anerkannt wird. Die anhaltende Trauerstörung wurde im Verzeichnis ICD-11 („International Classification of Diseases”) als eigenständige Diagnose aufgenommen (König, 2022). Dabei handelt es sich um einen bislang normalen Zustand, der als eine neue Krankheit definiert wird und in die medizinischen Ziele als eine der Erweiterungsformen (Medikalisierung und Pathologisierung) des ärztlichen Handelns aufgenommen wird (Eichinger, 2024).

 

Bei meiner Analyse halte ich mich an die Methode der ethischen Entscheidungsfindung von Barbara Bleisch, Markus Huppenbauer und Christoph Baumberger (Bleisch, 2021).

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Gesundheit und Krankheit

Bevor ich zum argumentativen Teil übergehe, kläre ich einzelne Begriffe und Definitionen, die für die folgende Argumentation wichtig sind. Wie werden medizinische Ziele und Aufgaben der Ärzte definiert? Was wird unter den Definitionen Gesundheit und Krankheit verstanden? Was bedeutet Medikalisierung und Pathologisierung?

 

In den Grundsätzen der Standesordnung der FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte) werden die Aufgaben des Arztes und der Ärztin wie folgt definiert: «Es ist Aufgabe des Arztes und der Ärztin, menschliches Leben zu schützen, Gesundheit zu fördern und zu erhalten, Krankheiten zu behandeln, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen.» (Standesordnung FMH, 1997, Art.2).

Weiter wird zur ärztlichen Berufsausübung folgendes festgehalten:

• Den Beruf sorgfältig und gewissenhaft sowie unter Voraussetzung persönlicher Integrität und beruflicher Kompetenz auszuüben.

• Die Mittel in Prävention, Diagnostik und Therapie sowie Rehabilitation zum Wohle der Patientinnen und Patienten einzusetzen.

• Eine Verpflichtung, sich ständig fortzubilden (so im Übrigen auch das staatliche Recht seit Anfang 2018: Art. 40 lit. b MedBG).

• Keine medizinischen Handlungen und Stellungnahmen vornehmen, die mit dem Gewissen nicht vereinbar sind (Standesordnung, 1997, Art. 3).

 

Die Gesundheit ist ein mehrdimensionaler, sich im Laufe der Zeit verändernder Begriff. Eine Definition der WHO vom 27.07.1946 beschreibt die Gesundheit als einen Zustand vollkommenen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens – und nicht allein als Fehlen von Krankheiten und Gebrechen (Wendt, 2013). Schon daran wird deutlich, dass Gesundheit nicht nur als körperliche Unversehrtheit verstanden wird. Die Beschreibung der Gesundheit nach der Formulierung von Wilhelm Schmid widerspiegelt sodann in der Wortwahl die vorherrschenden gesellschaftlichen Zustände: «Das Gegenteil zu Gesundheit ist nicht Krankheit. Es kann ein Aspekt der Gesundheit sein, krank zu werden, und es kann krank sein, unter problematischen Bedingungen um jeden Preis gesund zu bleiben.» (Schmid, 2004)

 

Die Krankheit wird im Schweizer Sozialversicherungsrecht (Art. 3 ATSG) wie folgt definiert:

«1. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

2. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.»

 

Auf die Krankheit wird sowohl aus einem normativistischen wie auch einem naturalistischen Blickwinkel geschaut.

 

Normativistischer Zugang:

«Der Krankheitsbegriff dient nicht nur zur Beschreibung und Erklärung, sondern auch dazu, Handlungen anzumahnen. Er zeigt einen Sachverhalt als unerwünscht und als zu überwinden an. Es ist ein normativer Begriff, er legt fest, was nicht der Fall sein sollte. Als solcher umfasst der Krankheitsbegriff Bewertungskriterien, die bestimmte Sachverhalte als erstrebenswert und andere als zu vermeiden ausweisen.» (Engelhardt, 2012)

 

Naturalistischer Zugang:

«Eine Krankheit ist ein Typ eines inneren Zustandes, der entweder eine Beeinträchtigung der normalen Funktionsfähigkeit darstellt, das heisst eine Verminderung einer oder mehrerer Funktionsfähigkeiten, so dass sie unterhalb der typischen Effizienz liegen, oder eine Einschränkung der Funktionsfähigkeit, verursacht durch Umwelterreger.» (Boorse 2012)

 

Unter Medikalisierung wird die Überschreitung der ärztlichen Ziele hin zu neuen Zielen und unter Pathologisierung die Ausweitung der ärztlichen Ziele hin zu neuen Krankheiten verstanden (Eichinger, 2024).

 

Anhaltende Trauerstörung

Im Gegensatz zu anderen belastungsbezogenen Störungen wird die anhaltende Trauerstörung durch den Tod einer nahestehenden Person gekennzeichnet. Der Tod eines Tieres oder eine partnerschaftliche Trennung erfüllen dieses Kriterium nicht. Die trauernde Person empfindet eine starke Sehnsucht nach der verstorbenen Person und erlebt eine starke emotionale Belastung, die sich durch Schuldgefühle, Wut, Verleugnung, emotionale Gefühlslosigkeit oder Schwierigkeiten, sich an sozialen oder anderen Aktivitäten zu beteiligen, kennzeichnet. Die Diagnose Anhaltende Trauerstörung darf frühestens 6 Monate nach dem Ereignis gestellt werden. Für Personen aus Kulturkreisen, in welchen eine Trauerphase länger als sechs Monate dauert, darf die Diagnose erst mit der Beendigung des kulturell festgehaltenen Zeitraums für das Trauern gestellt werden. Die Trauerreaktion muss auf jeden Fall über die kulturellen, sozialen und religiösen Normen der betroffenen Person hinausgehen. Studien zeigen, dass heute bei etwa 10% der Betroffenen eine anhaltende Trauerstörung diagnostiziert wird. Früher wurde auf die Diagnose einer Depression zurückgegriffen (Eberle 2024). Aus medizinischer Sicht soll die Einführung der anhaltenden Trauerstörung als ICD-11-Diagnose den Vorteil haben, dass sie das Zustandsbild der Betroffenen präziser abbildet und damit massgeschneiderte Behandlungsindikationen erlaubt (Maercker at al. 2023).

 

Welche Vor- und Nachteile die Pathologisierung der Trauer (Eichinger, 2024) für die Betroffenen, Arbeitgeber und Gesellschaft mit sich bringt, möchte ich hier genauer untersuchen. 

 

Vor- und Nachteile der Einführung der Diagnose Anhaltende Trauerstörung

Betroffene

Vorteile:

• Es wird den klassischen Zielen der Medizin gefolgt.

• Ihr physischer und psychischer Zustand wird nicht mehr als Simulation verstanden.

• Sie werden vor dem Gesetz als krank anerkannt und erhalten verschiedene damit verbundene Rechte.

• Sie selbst und ihre Angehörigen können ihren Zustand besser verstehen.

• Anspruch auf unterstützende Leistungen im sozialen Bereich.

• Es eröffnen sich Möglichkeiten einer massgeschneiderten Behandlung.

• Höhere Chancen auf eine raschere Genesung durch schnellere Behandlungsindikation.

 

Nachteile:

• Die Krankheit kann von der Gesellschaft stigmatisiert und als eine persönliche Schwäche angesehen werden sowie zur Ausgrenzung führen.

• Druckausübung zur schnelleren Genesung durch medikamentöse Behandlung, namentlich Antidepressiva mit Risiken einer langfristigen Abhängigkeit.

• Auslagerung der sozialen Verantwortung des nahen Umfeldes auf die Medizin.

• Anerkennung der Krankheit nur im Todesfall eines nahestehenden Menschen.

• Diskriminierende Wirkung auf kulturelle Kreise mit einer längeren Trauerdauer.

 

Arbeitgeber

Vorteile:

• Mehr Klarheit in Bezug auf die Abwesenheit des Arbeitnehmenden.

• Klarheit in Bezug auf Kommunikation über Abwesenheitsgründe.

• Bessere Planung der Stellvertretung aufgrund klarer Behandlungsindikation und damit verbundener Prognosemöglichkeit.

• Erweiterung des Handlungsspielraums wie z.B. Einbezug des betrieblichen Case Management.

• Fachkundige Planung des Wiedereinstiegs.

• Gesundheitlich stabilere Arbeitnehmer bei der Rückkehr.

 

Nachteile:

• Kündigungsschutz wegen Krankheit.

• Keine fixe Stellenbesetzung während des Kündigungsschutzes des Kranken möglich.

• Längere Krankheitsausfälle durch Krankschreibung bzw. Spitalaufenthalt.

 

Gesellschaft

Vorteile:

• Keine unbezahlte Care-Arbeit durch Familienangehörige.

• Höherer Schutz aller Arbeitnehmenden bei Vorliegen einer ICD-11-Diagnose.

• Höhere soziale Sicherheit durch gesetzlichen Schutz.

• Keine Steigerung der Sozialversicherungsausgaben aufgrund krankheitsbedingter Entlassungen durch Arbeitgeber und erschwerter Wiedereingliederung nach der Krankheit.

• Ausbildung des Verständnisses für Verluste der Angehörigen auch seitens Personen, die eine geringe Lebenserfahrung aufweisen.

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Nachteile:

• Das anhaltende wirtschaftliche Interesse der Pharmaunternehmen am Vertrieb ihrer Produkte.

• Höhere Krankenkassenprämien durch kostspieligere Behandlungsmöglichkeiten.

• Personen mit kranken oder risikosporttreibenden Familienangehörigen werden nicht angestellt oder präventiv entlassen.

• Notwendigkeit unnötig hohen Vertrauens in die ärztliche Expertise.

• Auslagerung der sozialen Verantwortung auf das medizinische Personal und damit verbundene gesellschaftliche Abstumpfung gegenüber schwierigen Lebensereignissen.

• Veränderung der gesamtgesellschaftlichen Wahrnehmung in Bezug auf Trauer.

• Verlust der beziehungsbasierten Werte.

• Gefährdung der gesellschaftlichen sozialen Systeme.

 

Weitere Aspekte und Ergebnis

Dank dieser Auslegeordnung wird sichtbar, welche neue Problemfelder sich auf der gesellschaftlichen Ebene verstärken oder neu eröffnen können. Es ist bereits bekannt, dass Personen, die wenig tragfähige Beziehungen ausserhalb der Familie/Partnerschaft aufgebaut haben oder aus anderen Gründen über solche zum Zeitpunkt des Verlustes eines Angehörigen nicht verfügen, besonders anfällig für andauernde Trauerstörungen und andere Belastungserkrankungen sind. 

 

Generationenübergreifend steigt die Anzahl Personen, die von Vereinsamung betroffen sind. Die jüngere Generation, die ihre sozialen Kontakte immer mehr auf digitale Plattformen verlagert und Chat GPT als eine kritische, rückmeldungsfreudige Kollegin anzusehen beginnt, begibt sich somit in eine Welt verantwortungsfreier, manipulativer Beziehungen. Die einzigen wahren Freunde, zu welchen eine nicht virtuelle Bindung aufgebaut wird, sind dann teilweise nur noch die Haustiere. Für ältere Generationen und auch für einzelne andere Personengruppen bringen die fortschreitende Digitalisierung und der Einsatz der datenbasierten Systeme wesentliche Nachteile mit sich und machen ihr Leid unsichtbar. Ohne ein persönliches Treffen mit einem direkten Blick in die Augen und die Wahrnehmung des ausgrenzungsbedingten physischen und psychischen Leidens, wird es emotional immer leichter, Entscheidungen zu treffen, die weitreichende negative Auswirkungen auf das gesellschaftliche Zusammenleben haben. Deswegen ist es sehr wichtig, auch in präventive, aufklärende und eingliedernde Massnahmen zu investieren oder, wo nötig, solche einzufordern. 

 

Vor dem Hintergrund der geschilderten Analyse und Gedanken über die gegenwärtig eingeschlagene Richtung der gesellschaftlichen Entwicklung halte ich betreffend Aufnahme der Trauerstörung in die ICD-11-Diagnose folgende Erkenntnisse für wesentlich:

• Durch eine massgeschneiderte Behandlungsindikation beschleunigen sich bereits etablierte Prozesse auf der medizinischen und beruflichen Ebene. Die Betroffenen erhalten somit schneller Unterstützung.

• Die Arbeitgeber, wollen sie sich korrekt verhalten, erhalten mit der neuen Diagnoselösung einige Vorteile.

• Die Nachteile der Aufnahme der Trauerstörung in die ICD-11-Diagnose sind, mit Ausnahme einer diskriminierenden Wirkung auf andere kulturelle Kreise, rein hypothetischen Charakters. Sie sollten beim gewissenhaften und korrekten Verhalten der Ärzte, Arbeitgeber und Kontrollstellen sowie mit Einführung begleitender Massnahmen zur Aufklärung und Prävention nicht eintreten. 

• Zur Vermeidung potenzieller Diskriminierung gegenüber Personen aus anderen kulturellen Gruppen ist eine ergänzende Regelung zu erarbeiten und in die Standesordnung der FMH zu integrieren.

• Eine zerrüttete Ehe/Partnerschaft und die Trauer um die Haustiere, die zusätzliche oder teilweise andere Symptomatik aufweisen (Eberle 2024), können nach wie vor durch eine andere Diagnose aufgefangen werden.

 

Abschliessend lässt sich festhalten, dass die Vorteile einer Aufnahme der anhaltenden Trauerreaktion in die ICD-11 gegenwärtig die potenziellen Nachteile überwiegen. Etwaige Spannungsfelder lassen sich durch ergänzende Regelungen im Hinblick auf potenziell benachteiligte Personengruppen entschärfen – insbesondere dann, wenn die FMH bei der Ausarbeitung ihrer Standesordnung dem Grundsatz der Nichtdiskriminierung gezielt Rechnung trägt. Unter diesen Voraussetzungen erscheint die Aufnahme in die ICD-11-Diagnose aus ethischer Sicht als moralisch geboten.

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Literaturverzeichnis

Boorse, Christopher (2012): «Gesundheit als theoretischer Begriff.» In: Schramme, Thomas (Hrsg.): «Krankheitstheorien.» Suhrkamp Verlag, Berlin. S. 63-110

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Bleisch, Barbara; Huppenbauer, Markus; Baumberger, Christoph (2021): «Ethische Entscheidungsfindung. Ein Handbuch für die Praxis.» Versus Verlag AG, Zürich.

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Bundesgesetz über den allgemeinen Teil der Sozialversicherungsrechts (2024): «Definition allgemeiner Begriffe.» Art. 3 «Krankheit.» https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de
Letzter Zugriff: 09.05.2024

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Eberle, David J.; Maercker, Andreas (2014): «Belastungsbezogene Störungen in der ICD-11» In: «Die Psychotherapie» Abteilung für Psychopathologie und Klinische Intervention, Psychologisches Institut, Universität Zürich https://link.springer.com/article/10.1007/s00278-023-00707-0 Letzter Zugriff: 09.05.2024

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Eichinger, Tobias (02.03.2024): «Biomedizin als Kunst und Wissenschaft / Ziele der Medizin.» In: ASAE Modul 6: Biomedizinische Ethik. 02.03.2024. S. 24-35

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Engelhardt, H. Tristram Jr. (2012): «Die Begriffe Gesundheit und Krankheit.» In: Schramme, Thomas (Hrsg.): «Krankheitstheorien.» Suhrkamp Verlag, Berlin. S. 41-62

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FMH (1997): «Standesordnung der FMH.» Art. 2-3 
https://www.fmh.ch/files/pdf30/standesordnung---de---2024-04.pdf
Letzter Zugriff: 09.05.2024

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König, Christian (2022): «Trauer als Krankheit? WHO nimmt Trauerstörungen in ICD-11 Verzeichnis auf.» https://www.doccheck.com/de/detail/articles/37390-trauer-als-krankheit-who-nimmt-trauerstoerungen-in-icd-11-verzeichnis-auf 
Letzter Zugriff: 03.05.2024

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Maercker A, Eberle DJ, Frauenknecht S (2023): «Stressassoziierte Erkrankungen.» In: Lieb K (Hrsg.) «Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie.», 10. Aufl. Elsevier, Amsterdam, S 297–315

 

Schmit, Wilhelm (2004): «Schönes Leben? Einführung in die Lebenskunst.» Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main.

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Wendt, Klaus (2013): «Gesundheit und Gesundheitssystem.» In: (Hrsg.) Mau, Steffen; Schöneck, Nadine M. «Handwörterbuch zur Gesundheit Deutschlands.» Springer Link. S. 344-361

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Zukunftsinstitut (03.02.2023): «Entdecken sie die wichtigsten Gesundheitstrends 2024.» https://www.zukunftsinstitut.de/zukunftsthemen/gesundheitstrends-health-trend-map Letzter Zugriff: 10.05.2024

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